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哺乳期間的用藥安全 NT$0

根據1996年一項統計,在台灣嬰兒出生第一個月的純母乳哺育率不到5%,比起國外的數值確實太低,特別是北歐等福利國家的高哺乳率,的確令我們望其項背。在一個政府組織剛開始重視,而哺乳的好處還未被公平完整了解的環境下,很高興有此機會,談一下哺乳期間用藥安全。而今天要談的主題雖然不是單純的鼓勵母乳哺育,但所謂配方奶,長久以來一直視母乳為黃金標準,不斷更換配方來追求「母乳化」,換個角度來看其實是不折不扣的「藥物配方奶」,一樣值得注意!

一般而言,對授乳母親的用藥建議有許多是法律考量。也就是說當您得到停藥或終止餵奶的建議時,通常是藥廠甚至是醫療人員自我保護的措施。而事實上,這種情形,若不是造成母親健康權益受損,就是嬰兒透過母乳得到健康的權益受到剝奪。丟掉這些不費分文的建議,我們倒可從中獲得更多好處。除了少數哺乳母親絕對不可使用的藥物及極少數不能哺乳的情況(如某些治療中的癌症患者,藥物濫用的母親)下,每一個母親的哺乳權都不應被剝奪。

授乳媽媽們最關心的不外乎幾件事:
這藥對寶寶是否有害?
有無較安全的療法或用藥?
會不會影響奶量?
如何減少藥物進入寶寶體內的機會?

首先,我們先認識幾個觀念:
一、藥物服用後分布於母體血液中,再分泌至乳汁(此時,血液乳汁間可雙向等速進行,血中濃度高時,奶水中濃度也高,反之亦然),經由寶寶吸吮至胃腸道,最後分布寶寶體內。其中,每一進出過程都對藥物形成障礙,容後再述。

二、分泌至奶水的藥量少,對寶寶固然不產生影響,藥量多(通常指在奶水與在母親血中的濃度比值大者)不代表必然產生影響,端看每種藥物特性。

三、母乳為零到六個月嬰兒唯一且完整之營養來源,較大幼兒尚有其他食物來源,藥物造成影響較少。

四、每一個嬰兒都是獨立個體,反應上的差異也是存在的,也應考慮。
我們將再下一期介紹藥物進入奶水的因素及需注意的藥物,本期預先提出授乳媽媽可掌握的幾項原則:
(1)大部分的藥物都會進入奶水裡,但通常只有不到媽媽所服用劑量的1%會進入乳汁,極少會影響嬰兒,問題較可能發生在未滿月的嬰兒,而大多數的情況下,停止哺餵母乳比藥物要來得危險。
(2)目前大多能找到較安全的替代藥物,如果媽媽因為服用一些藥物而被告知要停餵母乳,應要求醫師、藥師查詢可靠的資料確認此建議,或開別種較安全的藥物,不要急著停餵母乳。
(3)藥效短的(一天須吃多次)比藥效長的安全,更快從奶水中消失。
(4)避免使用複方藥物,如綜合感冒藥,先從單一成分試試。
(5)在無可避免的情況下,必須服用「需小心給予」的藥物時,巧妙錯開餵奶與服藥時間(如果寶寶能接受時間安排的話)。

大部分藥物在服用後1到3小時內達到最高濃度,此時奶水中藥物濃度也最高。若在吃藥前先餵奶並事先擠出備用(母乳在室溫下可存放6-8小時,冰箱冷藏3-5天,冷凍庫3-4個月),出生前2個月或尚未建立哺乳習慣之嬰兒,為避免乳頭混淆,建議以滴管、杯子等用品哺餵。服藥後3到4小時可將部分奶水擠出丟棄,一方面避免乳房充盈,另方面藏於母乳脂肪中的藥物可藉此排空。通常等服藥後6小時再餵奶一般也是相當安全的。

現在我們來考慮藥物進入乳汁的幾個因素:
(1)口服吸收程度
許多藥物結構上有的不耐酸性,有的在胃酸環境下被解離,僅剩小部份被小腸吸收,並經肝臟代謝才進入母體循環。新生兒出生後12小時內,胃部環境雖為偏鹼,但在三天內迅速發展成酸性環境,溶於奶水的藥物在寶寶胃中再度被分解。另外,注射的藥物一般說來易於消化道中被破壞,故採注射方式,雖然注射後易達較高血中濃度,但藥物進入乳汁再進入寶寶的胃時依然受到破壞。
(2)蛋白結合程度
毫無例外地,所有藥物都必須與血中蛋白結合。一旦結合,藥物活性則大為降低。因此,蛋白結合程度愈高,則未受到結合(具有活性的)而游離在血漿的藥物濃度愈低,進入乳汁機會愈少。
(3)藥物的酸鹼性及離子化程度
一般而言,乳汁的ph值較血漿低(乳汁偏酸)(pKa>7.2,如巴比妥類安神劑、碘、鋰鹽等),在酸性環境中離子化程度和極性較高,較易溶於乳汁。反之,弱酸性藥物則較傾向停留在母體血液中。
(4)藥物的脂溶性
許多神經藥物,特別是必須具有脂溶性才能進入中樞神經系統者(Benzodiazepines類,如Valium、巴比妥類等等0,易通過乳腺細胞的雙層脂質細胞膜,而聚集在奶水的脂肪成分中,再影響寶寶的中樞神經系統,應慎重使用。
(5)藥物的半衰期(變成一半濃度所需時間)
愈短的半衰期愈易遭到清除。一種藥物,無論是注射後血中濃度在數分鐘內立即升高,或口服後數小時逐漸升高,只要598%會被排除。另外持續釋出劑型,應被視為擁有極長的半衰期,若服用此類或半衰期特別長的(如Prozac)皆會在母體中不時處於高濃度狀態,大大增加進入奶水的機會。
(6)藥物的大小(分子量)
乳汁由乳腺上皮細胞所分泌,分子量愈小(<300,如酒精)愈易鑽過膜層分泌至乳汁。反之分子量愈大(>600,如胰島素或肝素)則不會在乳汁中發現。前述蛋白結合型因結合後分子變大,亦適用於此概念。

綜覽前述,我們對授乳媽媽用藥可再掌握幾項原則:
(1)詢問藥師或醫師如何選擇高度蛋白結合、弱酸性、半衰期短及分子量大的藥物,並避免使用中樞性神經藥物。
(2)相同成分藥物,若有藥膏、吸入、噴鼻、點眼劑型則優先使用,以減少因口服或注射產生的全身性問題。

最後,媽媽們總是想知道何種藥物能不能使用。以下簡略做個整理:
(1)絕對不能使用的藥物
抗癌藥物、放射治療藥物、Cyclosporin(免疫抑制)、Mysoline(癲癇)、Parlodel(巴金森)Ergotamine(偏頭痛)、鋰鹽(躁症)、可卡因、古柯鹼、海洛因、大麻、安非他命、尼古丁。

(2)需小心給予的藥物
Benzodiazepines(抗焦慮)、抗憂鬱劑(建議用Sertraline、Paroxetine)、抗精神藥物、Barbiturates(安眠)、麻醉性止痛藥、全身麻醉藥、酒精、Aspirin、Indomethacin、INAH、Primperan、Flagy、Tetracycline(不超過3天)、Thiazides、Sulfa drugs。

簡而言之,在極多數的的服藥情況下,哺乳都是安全的。有用藥疑義時,切勿輕言放棄母乳哺育,請多與你的醫師或藥師討論。

以上文章截錄自台灣母乳協會

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